Técnicas quirúrgicas
Tipos de operaciones para el ligamento cruzado anterior en niño
1. ¿Cuándo se opera el ligamento cruzado anterior en el niño?
La reconstrucción debe realizarse antes de que la inestabilidad que produce la rotura dañe el cartílago articular, cuyas lesiones son irreversibles. La demora de más de 12 semanas desde el accidente se asocia a un aumento significativo de lesiones meniscales mediales irreparables y de daño condral.
2. ¿Cómo se adapta la técnica quirúrgica según la madurez ósea?
La planificación de la técnica quirúrgica de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior en los niños, debe evitar dañar el cartílago de crecimiento ya que, en caso de hacerlo, podría alterarse el eje de la pierna. Esta podría crecer menos o de forma desigual, causando deformidades angulares como genu varo (piernas arqueadas) o genu valgo (piernas en equis).
Tanner I-II (esqueleto muy inmaduro)
En los pacientes con cartílagos de crecimiento muy activos, realizamos túneles completamente epifisarios que respetan la fisis. No utilizamos tendones con pastillas óseas que puedan interferir con el crecimiento. Los túneles son de unos 8 mm de diámetro y se fresan a baja velocidad para minimizar el daño térmico.
Tanner III-IV (madurez intermedia)
A esta edad, el mayor riesgo de alteración del crecimiento reside en el fémur. Por eso, el túnel femoral debe respetar el cartílago de crecimiento femoral, mientras que el túnel tibial puede atravesarlo con seguridad, siempre sin injertos con pastilla ósea, métodos de fijación agresivos ni túneles de gran calibre.
Tanner V (madurez completa)
Cuando el cartílago de crecimiento femoral ya está lesionado o prácticamente cerrado, podemos aplicar la técnica estándar de adulto, con las mismas premisas de calidad que en pacientes adultos.
3. ¿Por qué no usamos técnicas sin túneles óseos?
Las técnicas extraepifisarias sin túneles (como las técnicas «over the top») descritas hace más de 20 años presentan importantes desventajas: son invasivas con grandes cicatrices, no reproducen la inserción anatómica del LCA, generan asimetría lateral por la extracción de la banda iliotibial, tienen alta morbilidad y con frecuencia producen hiperpresión en el compartimento externo de la rodilla. Además, son frecuentes las distensiones del trasplante y las rerroturas. Por eso no las utilizamos.
4. ¿Qué tipo de injertos utilizamos en niños?
En niños con cartílagos de crecimiento activos utilizamos injertos sin pastillas óseas —principalmente tendones isquiotibiales— para evitar cualquier interferencia con el desarrollo normal del hueso.
Calibre del injerto
Son seguras las tunelizaciones que afecten a menos del 10% de la placa epifisaria. Se debe considerar el ángulo de incidencia y moderar la velocidad del fresado para respetar la fisis.
5. ¿Cuándo añadimos una plastia extraarticular del ligamento anterolateral?
En determinados casos de mayor riesgo añadimos a la reconstrucción del LCA una plastia extraarticular del ligamento anterolateral:
- Inestabilidad rotacional severa (pívot shift grado III).
- Presencia de fractura de Segond en la radiografía.
- Rotura crónica del LCA.
- Deportistas de alto nivel con exigencias de pivotaje.
- Laxitud preoperatoria superior a 7 mm.
- Cirugías de revisión del LCA.
6. ¿Por qué no realizamos reparación directa del ligamento en lugar de reconstruirlo?
La reparación/reinserción del muñón ligamentoso roto requiere actuación de urgencia y un tejido de buena consistencia, lo que raramente se da. Los estudios disponibles demuestran tasas de re-rotura hasta 10 veces mayores con la reparación respecto a la reconstrucción. Además, la rehabilitación es mucho más lenta. Por todo ello, preferimos la reconstrucción con injerto en todos los casos.
Mensaje clínico para la rehabilitación de las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) en los niños
El éxito del LCA hoy depende más de la rehabilitación que de la cirugía
Errores clásicos
- Volver por tiempo (6 meses)
- No medir fuerza real
- Ignorar control neuromuscular
- No evaluar componente psicológico
En unidades avanzadas
- Dinamometría isocinética
- Test de salto + biomecánica
- Evaluación neuromuscular
- RTS individualizado
CONCLUSIONES
- Duración: 9–12 meses
- Clave: criterios funcionales, no tiempo
- Riesgo re-rotura alto si retorno precoz
- Factor crítico: control neuromuscular
Vídeos
Pediatría en el Ligamento Cruzado Anterior (Orthopedia)
Fuente: Arthrex
Documentos
Reconstrucción All-Inside® intraepifisiaria del LCA con TightRope®